Tauchtauglichkeits-Untersuchung
nach Richtlinien der GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V.
Untersuchender Arzt
Adresse/ Stempel:_________________________________________________________________________________________________________
Teil A: ist von Untersuchten selbst auszufüllen (Alle Angaben und ärztlichen Feststellungen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht, von der nur der Untersuchte den Arzt befreien kann. Die Schweigepflicht besteht auch über den Tod des Untersuchten hinaus. Dieser Untersuchungsbogen verbleibt beim Arzt, er kann aber auch dem Untersuchten selbst ausgehändigt werden. Es liegt im ausschließlichen Interesse des Untersuchten, die Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten. Durch eigenhändige Unterschrift wird dies bestätigt
Nur der letzte Teil dieses Bogens dient als Tauchtauglichkeitsbescheinigung!
PERSONALIEN
Name/ Vorname____________________________________________________Geb.-Datum:_____________________________________________
Adresse:_______________________________________________________________Beruf:_____________________________________________
SPORTLICHE BETÄTIGUNG
hatten Sie jemals einen Tauchzwischenfall oder Tauchunfall? (was/ wann):
____________________________________________________________________________________________________________
(z.B. Dekopressionsunfall, Luftembolie, Barotrauma, Trommelfellriß, Schwindel oder häufiger Kopfschmerzen beim Tauchen)
Bisherige Tauchgänge (Anzahl):__________________________________________________________________________________
Sonstige Sportarten (was/wieoft):_________________________________________________________________________________
KRANKHEITSVORGESCHICHTE
Gesamte Vorgeschichte
oder
Ergänzungen seit der letzten Untersuchung vom:__________________
Hatten Sie Krankenhaus- oder Heilstättenbehandlungen, Operationen, größere Verletzungen oder Unfälle? (was/wann):
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Haben oder hatten Sie Beschwerden oder Erkrankungen der folgenden Organe oder Körperfunktionen? (was/wann):
Kopf, Gehirn, Nervensystem:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Schädelhirnverletzungen, incl. Gehirnerschütterung,
Drehschwindel, Gleichgewichtsstörungen,,häufiger Kopfschmerz, Migräne,
Anfall mit Bewußtlosigkeit, epileptische Anfälle, Seekrankheit,
Lumbago, Irgendwelche sonstigen neurologischen Erkrankungen)
Psyche:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Neigung zu Angstreaktion, Beklemmung in engen Räumen
oder auf freien Plätzen, Panikattacke, Depression oder depressive Phasen,
sonstige Psychische Erkrankungen)
Augen:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Herabsenkung des Sehvermögens, Brillenträger, Kontaktlinsen)
Nase, Nasennebenhöhlen:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(häufige Katarrhe, Heuschnupfen, häufig Nasenbluten
nach dem Tauchen, Stirn- oder Kieferhöhlenentzündungen)
Ohren:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Mittelohrentzündung, Gehöhrgangsentzündung,
Trommelfellriß, Ohrensausen, Schwindel, Hörstörung)
Atmungsorgane:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Tuberkulose, Lungenentzündung, Rippenfellentzündung,
Asthma, länger dauernde Bronchitis, Spontanpneumothorax, Atemnot durch
leichte Anstrengung oder kalte Luft)
Herz- Kreislauf- System:
_______________________________________________________________________________________________________________________
Herzfehler, Herzmuskelentzündung, Engegefühl/ Schmerz
im Brustkorb, evtl. ausstrahlend, Herzrythmusstörung, erhöhter Blutdruck,
Venenentzündung, Durchblutungsstörungen)
Verdauungsorgane:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Aufstoßen oder Sodbrennen, Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre,
Koliken, Leistenbrüche)
Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Nierenentzündungen, Nierenbecken- oder Blasenentzündung,
Nierensteine)
Haut, Knochen, Gelenke:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Allergien, Gelenkrheumatismus, Hexenschuß, Bandscheibenschäden,
häufige Gelenkluxationen)
Stoffwechsel:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Über- oder Unterfunktion der Schilddrüse, Tetanie,
Gicht, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörung)
bei Frauen: Schwangerschaft: ja /nein
Hatten Sie fieberhafte Erkrankungen in den letzten Monaten? (was/wann):
______________________________________________________________________________________________________________________
Hatten oder haben Sie sonstige Krankheiten, Fehler oder Beschwerden, nach denen nicht ausdrücklich gefragt ist? (was/wann):
______________________________________________________________________________________________________________________
Wieviel Alkohol trinken Sie? (Art/Menge):___________________________________Rauchen Sie (Art/Menge):__________________________
Welche Medikamente nehmen Sie? (wieviel):_______________________________________________________________________________
Letzte Röntgenaufnahme d. Lunge: (wann/wo):____________________________________________________________________________
Letztes Ruhe- oder Belastungs- EKG (wann/wo):____________________________________________________________________________
Ort, Datum:__________________________________________Unterschrift:_______________________________________________________
Teil B: ist vom untersuchenden Arzt auszufüllen. Die Untersuchung ist gegenenfalls entsprechend dem klinischen Bild zu erweitern und durch Facharzt- Befunde zu ergänzen. Eine erweiterde Untersuchung kann auch bei Tauchlehrern, Wettkämpfern oder bei Erstuntersuchung von Tauchern über 40 J. erforderlich sein. Nachuntersuchungen sind bei unauffälligem Befund nach 2 Jahren, bei einem Alter über 40 J. nach einem Jahr erforderlich, außerdem nach schweren Erkrankungen. Gegebenenfalls sind bei bestimmten Befunden oder bei eingeschränkter Tauglichkeit auch kürzere Untersuchungsintervalle möglich. Eine eingeschränkte Tauglichkeit kann z. B. bei Jugendlichen oder bei Behinderten gegeben sein. Tiefenbeschränkungen sind im allgemeinen nicht sinnvoll.
KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG
Alter:________Jahre, Größe:__________cm, Gewicht:_______________KG
Allgemeinzustand:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Ernährungszustand, Ödeme, Mißbildungen, Amputationen)
Haut:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Dermatosen, allergische Erscheinungen)
Augen:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Pupillenreaktionen, Sehschärfe, bei Brillenträgern
Dioptriezahl, eine Augenärztliche Untersuchung ist sinnvoll, wenn a.)
binokulare Sehleistung <0,7, b.) Alter >50 J., c.) Alter >40 J. und
Hyperopie, d.) Glaukom bekannt oder vermutet, e.) Z.n. Katarakt- OP)
Nase, NNH:
______________________________________________________________________________________________________________________
(unbehinderte Nasenatmung? Anhalt für purulente oder allergische
Rhinitis/Sinusitis?)
Ohren:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Gehörgänge, Trommelfellbefund: Perforation? Atrophische
Narbe - Belastbarkeit während Valsalva-Manöver - Tubendurchgängigkeit?
- Hörvermögen r/l bei Flüstersprache?)
Mundhöhle/Tonsillen/Rachenraum:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Barotraumagefahr bei massiver Karies u. schlechten Zahnfüllungen,
chron. Tonsillitis? Pharyngitis?)
Hals:
______________________________________________________________________________________________________________________
(Struma, Lympfknotenvergrößerung, Geräusche
über der Carotis - Carotisstenose?)
Thorax:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(symmetrische Atemexkursion? Die Inspiratorisch-expiratorische
Umfangsdifferenz in Höhe der Mamillen sollte 5 cm nicht übersteigen)
Lunge:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Perkussion und Ausskultation)
Herz/Kreislauf:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Perkussion + Auskultation, Pathologische Herzgeräusche
bedürfen cardiologischer Abklärung, -RR/Puls)
Abdomen:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Leber- oder/und Milzvergrößerung? pathologische
Resistenzen? Hernien?
Urogenitaltrakt:
_______________________________________________________________________________________________________________________
( Nierenlager-Klopfschmerz?)
Bewegungsapparat:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Skoliose, Wirbelsäulenblockierung - HWS/LWS? Klopfschmerz
der Wirbelsäule, Blockierung von Extremitätengelenken)
ZNS/peripheres Nervensystem:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Optomotorik incl. Pupillomotorik, Gesichts- und Schluckmotorik,
Extremitätenmotorik - Atrophien, Paresen, Reflexstatus, pathologische
Reflexe - Koordination der Motorik, Fingertremor, Romberg, Sensibilität
- halbseitiger, radikulärer, peripherer Ausfall, frontale Zeichen, neurologische
Ausfälle bedürfen einer fachärztlichen Untersuchung)
Vegetativum:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(vermehrte Schweißneigung, Dermographismus)
Psyche:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(Angstreaktionen, Klaustro- oder Agoraphobie, Paniksyndrom,
psychotische Zeichen, Suchtkrankheit - incl. Alkohol, paranoide Reaktionen,
Halluzinationen, Stimmungslage - gehoben, depressiv, Antriebsminderung, Reaktionsverlangsamung,
sonstige Verhaltensstörungen, psychische Auffälligkeiten bedürfen
einer fachärztlichen Untersuchung)
SPEZIELLE UNTERSUCHUNGEN
Rö- Thorax:
Beurteilung:_____________________________________________________________________________________________________________
(bei jeder Erstuntersuchung, möglichst in 2 Ebenen, -
bei Nachuntersuchungen nur, wenn klinisch angezeigt)
Lungenfunktion:
| Istwert | Sollwert | % der Norm | ||
| Ruhevitalkapazität | VC | |||
| Forcierte Vitalkapazität | FVC | |||
| Expirator. Sek. Kapazität | FEV 1 | |||
| Quotient FEV 1/ VC | (%) |
Beurteilung:____________________________________________________________________________________________________________
(obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung? Ggf.
Bodyplethysmographie / CO- Diffusion)
Labor:
| BB: | Hb: __________g/dl | Ery:_____________/fl | Leukos:__________/nl |
| Serum: | BZ: nü.________g/dl | BSG:_____/______ | |
| Urin: | Mehrfachstäbchentest: | unauffällig/ auffällig |
Ruhe-EKG:
Beurteilung:____________________________________________________________________________________________________________
(Rhytmus, Frequenz, Lagetyp, Blockbilder, Rythmusstörungen,
Präexidationssyndrom)
Ergometrie (maximaltest)
Belastungsart:__________________________________________________________________________________________________________
(Fahrradergometrie sitzend o. liegend o. Laufband, Schema 1
für Untrainierte, Schema 2 für Trainierte, unzutreffendes Schema
streichen)
|
Schema1 2 min |
Schema2 3 min |
Puls
|
RR syst./diast. |
| Ruhe | |||
| 25 W | 50 W | ||
| 50 W | 100 W | ||
| 75 W | 150 W | ||
| 100 W | 200 W | ||
| 125 W | 250 W | ||
| 150 W | 300 W | ||
| 175 W | 350 W | ||
| 200 W | 400 W | ||
| 225 W | 450 W | ||
| 250 W | 500 W | ||
| Erholung | |||
Auswertung des Maximaltests:
| HF von mind. (200 - Lebensalter) erreicht? | JA / NEIN | |
| Sollleistung=Gewicht (KG) x 3 (m) bzw. x 2,5 (w) |
=
|
Watt
|
| Alterskorrektur: -10% pro Decade ab 4. Decade |
-
|
%
|
| alterskorrigierte Sollleistung | SOLL | = |
Watt
|
| Erbrachte Leistung | IST | = |
Watt
|
| Relative Leistungsfähigkeit | IST/SOLL | = |
%
|
Leistungsbewertung:______________________________________________________________________________________________________
(Abbruchkriterien, Leistungsfähigkeit, Pulserholung nach
Belastungsende, Trainingsempfehlung)
Beurteilung des Blutdruckverhaltens:_________________________________________________________________________________________
Belastungs-EKG
Beurteilung:______________________________________________________________________________________________________________
(Rhytmusstörungen?, Ischämiezeichen?)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tauchtauglichkeitsbescheinigung
für Sporttaucher
medical fitness
certificate for sport divers
attestation
médicale d'aptitude àla plongée
nach denRichtlinien
der GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V. (GTÜM
e.V. `92) ist
in accordance with
the guidelines of the GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN
e.V. (GTÜM e.V. `92) is
sulvant les directives
de la GESELLSCHAFT für TAUCH- und ÜBERDRUCKMEDIZIN e.V. (GTÜM
e.V. `92) est
|
Name, Vorname |
______________________________________________ |
Geb.
Datum date of birth date de nalssance |
_____________________ |
| Adresse address adresse |
________________________________________________________________________________________ |
|
tauchtauglich fit for diving apte à plonger |
tauchtauglich
mit Einschränkung
fit for diving with restrictions apte à plonger avec des restrictions |
nicht
tauchtauglich
not fit for diving inapte à plonger |
|
(Nichtzutreffendes
Streichen - strike out wrong statements - barrer la mauvalse mention)
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| Einschränkung restrictions restrictions |
____________________________________________________________________________ |
| Untersuchungsdatum examination date date d'examen |
____________________ |
nächste
Untersuchung next examination prochain examen |
______________________ |
_______________________________ |
|
(Unterschrift,
Stempel - signature, stamp - signature, cachet)
|